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类风湿关节炎,控制好了,能停药吗?

  很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后,都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿,而药物总觉得会有副作用,那么我能停药吗?
  医生在这里想说:药可以减量,但不应完全停用。这是因为,停用所有类风湿关节炎的治疗药物,在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。
  由于疾病特点,很多患者停用抗风湿药物后,关节肿痛不会立即出现,而是会延期(如3个月之后)出现,这种情况“迷惑”了很多患者,让其有“停药很好嘛”的错觉。
  比如,在这项实验中,我们就可以看到,无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂,达到病情缓解后,如果直接停药,70%的患者就会在半年内出现病情复发,如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间,那么这个数字将会进一步提高。

  复发,就需要再次用药,且往往比停药前剂量更大、种类更多,结果病没控制好,药还没少吃,实在是不划算。因此,我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下,最大程度药物用量,兼顾有效性、安全性与经济性。

  时候很多患者会问,我目前吃的药有好几种,我该先停哪一种呢?实际上,这是非常讲究的。医生就一一为你分析:

 第一种情况:传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药几种联合使用

 一般来说,当这几种药物中的几种联合使用时,我们一般按照先减激素/止痛药,再减生物制剂,最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行:

  以一个使用泼尼松(激素)+托珠单抗(生物制剂)+甲氨蝶呤(传统慢作用药)的患者为例,使用一段时间后,患者关节无肿痛,血沉降至正常,病情缓解了。这时,医生开始想给患者减药。那么怎么减呢?

  我们首先逐步减量激素,慢慢减量至完全停用。然后,我们就会开始逐步减量托珠单抗:比如原先需要1月/次,我们就逐步拉长至2月/次;使用一段时间后,患者病情仍然处于缓解状态,我们就会拉长至3月/次,如果患者仍然缓解,我们再予停用生物制剂,让患者仅服用传统慢作用药治疗。

  但如果在减药过程中不顺利,患者又出现了关节肿痛,或伴有血沉增高,我们就不会继续减量,或适当把当前药物加量,如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次,使疾病在控制的情况下,维持药物的最小剂量。

  减药的顺序一般不能颠倒,如激素仍在服用,就先减量生物制剂,就不正确了。

  这是因为,激素、抗炎镇痛药物,一般只能控制症状,而不能阻止关节破坏,因此,放在最先减量的地位;生物制剂:既能控制症状,也能阻止关节破坏,但价格相对较贵,放在第二减药的位置;传统慢作用药可以防止关节破坏,但价格便宜,因此最后减量。

  第二种情况:仅使用传统慢作用药

  比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗,在疾病完全控制后,我们会逐步减量药物的种类,或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学,和循证医学证据,我们一般会优先保留甲氨蝶呤,让其最后减量。

  第三种情况:仅使用生物制剂

  在大部分情况下,生物制剂需要联合传统慢作用药(如甲氨蝶呤)使用,这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效,减少抗抗体产生。

  然而,有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应,无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物,需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下,风湿科医生推荐优先选择托珠单抗(雅美罗)或小分子靶向药来控制病情。

  以托珠单抗(雅美罗)为例,它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子(白细胞介素6)。而IL-6具有多种作用,不仅介导类风湿关节炎发展,还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6,托珠单抗(雅美罗)一方面发挥强大的抗炎作用;另一方面还能阻止抗抗体生成,使其长期用药也不容易继发性失效,疗效不容易打折,因此成为生物制剂单药治疗的首选。

  对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说,病情稳定后,我们会通过减少给药剂量,或延长给药间隔的方法,来逐步减药。基于便利性的考虑,我们通常会延长用药间隔,让患者在把病情控制好的同时,尽量提供最佳的便利性。

  最后,祝愿每位类风湿患者都能达标治疗,享受不肿不痛的好生活。
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