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体检发现“肺部结节”,该怎么办?

  近年来,“肺结节”已开始成为各大医疗网站的热搜词条,这是一个影像学诊断,胸片或胸部CT上发现的直径小于3cm的肺部阴影都称为肺结节,其中直径小于1cm者称为肺小结节,直径小于0.5cm叫做微小结节。随着癌症“早诊早治”意识普及和CT成像技术提高,越来越多肺结节开始被发现。国外调查数据显示,18-24岁人群中肺结节检出率超过1‰,随着人群年龄的增长,检出率逐渐增高,55-64岁人群中检出率接近2%。考虑到空气污染、饮食习惯等因素,我国人群中肺结节发生率可能更高。
  肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念,三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于,影是泛指影像学检查发现的阴影,大小不限,形状不限,而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶,但肺部小结节不等于肺癌。
  当我们查出来肺部有小结节时,一定会充满惊慌与疑虑。肺部小结节是不是肺癌呢?肺部小结节到底是一个怎样的疾病?肺部小结节等于肺癌吗?
  因为约60%-70%的结节为良性结节,约30%-40%的结节方为恶性结节,所以万勿惊慌。从概率上看,首次发现的肺结节绝大部分都是良性病变(炎症、结核、瘢痕、淋巴结等等),恶性的可能不足20%。其次,即便是肺癌,绝大多数也都处于早期,经过适当治疗几乎不会影响患者的正常寿命。因此,从癌症早诊早治角度来说,发现肺结节是一件幸运的事,绝大多数都以喜剧收尾,过度的担心最后大都被证明是多余的。此刻,更重要的事情是找一个好大夫,让他用专业知识帮助你以最小的代价将美好的结局变成现实。
  为了排除肺癌,有3件事情需要完成:
  1、明确自己是否属于肺癌高危人群,这一点在医生评估结节良恶性时至关重要!这些高危的因素包括:患者的年龄、生活习惯、长期所处环境、以往健康状态和遗传信息等。比如:是否吸烟或者曾经吸烟?是否有致癌物(石棉、氡、镭等等)接触史?是否曾罹患其他癌症?是否有肺气肿或肺纤维化等其他肺部疾病?父母、兄弟和子女是否曾患癌?需要说明的是,高危人群不意味肺结节一定是肺癌,低危人群也不一定就不是,这其实是个概率问题。
  肺部小结节的特征
  在薄层CT上,根据密度大小不同分为如下三种:
  (1)纯磨玻璃小结节
  纯磨玻璃小结节,影像表现像磨砂玻璃一样。
  (2)部分实性磨玻璃小结节
  从影像来看,他就像是一个荷包蛋,部分实性磨玻璃小结节往往是一些浸润性癌,恶性程度要更高一些。
  (3)纯实性结节
  影响表明,类似于单独分离的蛋黄,是一个实性的密度较高的病灶。
  肺结节定性后,应该如何处理呢?
  1、影像学明确为良性或病变直径小于6mm时,不需要任何进一步处理
  2、病变为肺癌可能性较大,且估计恶性程度较高时,需及时活检或手术以明确诊断。部分恶性程度较高的肺癌在CT上有特征性表现,比如体积较大,实性成分较多,瘤体及血管生长活跃等。这种情况下及时手术活检,能避免等待过程中肿瘤转移的风险。
  一时难以定性,一定要“及时”做手术切除吗?答:观察随诊一段时间,确诊肺癌再行手术。过去,手术切除曾经是治疗肺结节的首选方案,“及时彻底清除病灶”的观点,在一段时间内被医生和患者广泛接受。但随着对肺结节认识的逐步深入,大家发现:切除的肺结节中有相当一部分为良性或低度恶性肺癌。和不手术的患者相比,手术患者并没有因病变的切除而在生存期上获益;相反,肺组织的切除常常影响到患者的生活质量,或者给未来可能的肺部手术带来麻烦。因此,现在肺结节手术适应证越来越严格,更多的患者会在手术或活检前等待一段时间,重复CT检查,通过观察结节的变化情况来提高诊断准确率,医学上称之为“随诊”这就好比仅凭第一次见面来判断一个人的好坏经常会出错,正所谓“日久见人心”,如果观察一段时间,判断错误的机率就大大减低了。根据肺结节为肺癌的不同几率,随诊计划有十几种以上的组合,这需要由专业的医生来制定。
  有了肺磨玻璃结节该怎么办
  手术?忽略?打针吃药?这是很多患者都很纠结的事情。
  1、纯肺磨玻璃结节
  1)推荐:对于≦8mm的非实性(纯磨玻璃)结节,根据患者的意愿和临床的判断,每年行CT检查监测。2)推荐:对于﹥8mm的非实性(纯磨玻璃)结节,半年内复查CT,确实病灶无消失或缩小,之后根据患者的意愿和临床的判断,每年复查或选择性行手术治疗。
  2、混合性肺磨玻璃结节
  1)推荐:≦8mm的部分结节,在3个月行低剂量螺旋CT对其重新评估,如果结节稳定,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查或选择性行手术治疗。
  2)推荐:﹥8mm的部分结节,影像学有恶性征像,存在着危险因素,建议行外科手术。
  随访是否会延误病情
  患者常有这样的担心:“让我过3个月再复查,要真是恶性肿瘤的话,会扩散转移吗?”答案是否定的。
  体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大,医生一定会建议尽快手术治疗。
  而如果性质一时不好判断,临床上目前又没有更好的手段来帮助诊断,医生常常建议抗生素治疗后复查,或3个月后复查,来了解结节变化情况。
  肿瘤的生长有一个倍增的时间,一般认为是3个月到12个月,在复查过程中,如果结节数年不变,或逐渐缩小,或短期内快速增大,往往提示是良性病变,比如炎症。
  需要警惕的是那些慢慢增大或密度增高变实的小结节或磨玻璃影。
  对于一时诊断不明确的1cm以下小结节,即使是恶性,直径增长1倍也还属肺癌早期,手术即可治愈,一般不需后期放化疗。
  对于单个结节而言,随访两年,如果结节的大小、密度没有发生明显变化,也即为稳定结节,可以终止复查。
  但肺内存在多个结节的情况,总观察期需要延长至5年。
  肺部小结节的治疗手段
  微创手术:微创胸腔镜手术,创伤小,技术成熟,患者易接受,属于经典方案。
  CT引导下射频消融:在CT室完成,不用进手术室,也不需要全身麻醉,由专业医生操作。
  立体定向放疗:对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言,是一种较好的替代疗法。但是目前入组病例较少,随访时间短,且存争议,而且如果漏掉一个癌细胞容易复发。
  化疗:仅限小结节肺癌有淋巴转移的患者,可辅助化疗。
  中药支持治疗:中药可以增加免疫力。免疫治疗目前较少,且存在日新月异的变化。
  靶向药物治疗:必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中,目前仅限于局部复发的和有转移的患者选择使用。

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